肝臓・胆道・膵臓内科

緒言

「がん」は暗くて重いイメージを与える病気かもしれません。
人生において「がん」という病気が現実 (リアル) として突きつけられた時に、がんばって治療を受けることで「治る」場合もあれば、どうしても「治せない」場合もあるでしょう。生涯において、今や2人に1人の割合で「がん」を患い、3人に1人の割合で「がん」で命を落とすと言われている現状において、「がん」は決して不運な病気ではなく、ありふれた国民病だともいえます。しかしながら、医師や病院によって、治療の質や対応、考え方にバラツキがあり、なかには主治医と信頼関係を築くことが難しく、安心して治療と向き合えない患者さん、自身の「がん」とどのように付き合っていけばよいのか、路頭に迷っている患者さんは少なくありません。いろいろと沸き起こる、不安や心配を、どこでどのようにして解決していけばよいのか。

東京目白クリニックは、そのような悩みや不安にできる限り寄り添いながら、どのようながん患者さんでも、安心して気軽に診てもらえる「かかりつけ医」を目指します。また、大きな病院で診てもらっている患者さんであっても、何か心配や不安があれば、遠慮することなくご来院ください

一人でも多くの患者さんが、最善の医療を納得し安心して受けられるよう、あるいは、少しでも明るく「がん」と共存しながら、自分らしい生活・人生を送れるよう、東京目白クリニックは全力でサポートすることを使命とします。

苦痛を取り除き希望をサポートする治療

途切れのない全人的なケア

緩和ケアとは、治療の中止＝絶望・敗北のように、まるで「あきらめる」を意味するような負のイメージを彷彿させるものであってはなりません。決して、医療用麻薬であるモルヒネ漬けのような状態を指す言葉でもありません。また、メディアが好んで使用する「末期」という言葉を指し示す状態でも決してありません。

治らない「がん」を抱えていても、これまで通りの日常を穏やかに過ごすことはいくらでも可能です。お仕事も、内容や働き方を変えれば、いくらでも続けることができるでしょう。お酒や好物をたしなんだり、ご家族と旅行に出かけたり、大好きなゴルフをすることもできると思います。そのために、個々の目標や希望をサポートする治療が、いわゆる緩和ケアです。

これまで緩和ケアは、ある時期が来て、つらくなってから慌てて考えられる後手医療とみなされてきました。昨今、早い時期から介入する「途切れのない緩和ケア」が重要だと認識されるようになっていますが、「言うは易く行うは難し」。実際に理想的な緩和ケアが整備されている現場はまだまだ不足していると思われます。

当クリニックは初診までお待たせしません

最近もある患者さんから、次のような相談を受けました。
「緩和ケアをしてくれる病院施設を探してください、と大学病院の主治医から言われました。でも、どこで緩和ケアを診てもらえるのか、私にはわかりません。家族がインターネットで調べたところに予約を入れてみましたが、初診が1カ月後だと言われました。どうしたらよいでしょうか。」

がん治療とは緩和ケアを切り離して考えるのではなく、治療と緩和ケアを両立しながら診てもらうことがとても重要です。当クリニックは、そを実現できるよう包括的で途切れのない迅速な緩和ケアに努めています。

がんの痛みは「がまん」してはいけない

患者さんの主観として、例えば、次のような身体的症状があれば、決して我慢せず気軽に受診してください。

• 内臓の痛み（内臓痛）
• 皮膚や骨の痛み（体性痛）
• 「ビリビリ電気が走る」「焼けるような」痛み（神経障害性疼痛）
• お腹や腰、背中などにズシーンとした鈍い痛み
• 鋭い痛みのために夜間、目が覚めたり、よく眠れない
• 息苦しい
• お腹がはる
• 食欲がない
• 気力がない
• 寝つきが悪い

また、緩和されるべき「痛み（ペイン）」の対象は、身体的なものばかりではありません。下記に挙げるようなペインにも細やかな配慮が必要です。

• 身体的ペイン
  日常生活への影響がどれほどか？
  痛みの部位は？
  痛みの性質は？
  強さ程度や出現パターンは？
  その他、食欲不振、倦怠感、腹部不快感、呼吸困難、悪心・嘔吐、不眠など
• 精神的ペイン
  不安、いらだち、抑うつ症状、孤独感
• 社会的ペイン
  経済的な問題、仕事上の問題、家庭内の問題、人間関係など
• スピリチュアル・ペイン
  生きる意味への問い、価値観の変化、死への恐怖、自責の念など

がん患者さんのQOLとは

がん患者さんのQOL（quality of life）を低下させる大きな要因について、抗がん剤の副作用や手術の後遺症のこともあるかもしれませんが、「がんの進行」そのものが原因であることがほとんどだと思われます。QOLとは、一般的には「生活の質」と表現されますが、「人生の質」「日々の暮らしの時間の質」ととらえてもよいでしょう。さらには、「命（生きること）の質」とも考えられます。

外来通院が可能なうちは、患者さん各々にとってのQOLができる限り維持されながら、一日でも長く、自分らしい生活・人生が送れるよう、当クリニックは全力でサポートいたします。

緩和ケアが必要だと言われた患者さん、緩和ケアをどこで受けたらよいのか迷っている患者さんがいらっしゃいましたら、お気軽に当クリニックを受診してください。

麻薬性鎮痛薬について

根強く残るモルヒネの性悪説

適切な緩和ケアを受けることができないほかの要因として、モルヒネに代表される医療用麻薬への誤解が根底にあることでしょう。

緩和ケアの中で最も重要なのは、身体的苦痛（ペイン）であるがん性疼痛の緩和です。WHOは「痛みに対応しない医師は倫理的に許されない」と明言しています。

この苦痛 (ペイン) を取り除くうえで重要な鍵となるお薬が、モルヒネに代表される「オピオイド」といわれるものです。モルヒネの他には、オキシコドン、フェンタニル、トラマドール、コデインなどがあります。

この「麻薬」という言葉のもつ負のイメージが、よくないのかもしれませんが、医療用麻薬の場合、患者さんの主観として満足のいくレベルまで痛みが取り除けない場合、いくら量を増やしても中毒にならないことがわかっています。また、がんの進行とともに必要な量 (ドーズ) が随時変化していくので、使い始めのときより、使用量が増えたとしても心配は要りません。

一方で、個別の痛みに対して必要な量を越えて、いい加減に処方されてしまうと、オーバードーズ（過剰投与）となり、意識障害やせん妄を起こすことがあります。そのような状態は、付き添っているご家族の目には廃人のように映ってしまいます。しかしこの場合、麻薬性鎮痛薬に罪はありません。患者さんの状態や痛みの評価が不十分であること、患者さんやご家族とのコミュニケーション不足や麻薬性鎮痛薬使用の不慣れなど、医療者サイドに原因があることを意味します。現場でそのような出来事が繰り返されることで、医療用麻薬に対する誤った認識が広まり、患者さん、ご家族が、それの使用を躊躇したり、拒んだりすることをお見かけします。

「痛み」は生きる力を消耗させる

「痛み」は生きるエネルギーを奪い取る存在でしかありません。痛みが原因による不眠や恐怖から、二次的に抑うつ症状を引き起こしてしまえば、QOLは大きく損なわれ、自分らしさを保てないまま最期を迎えてしまうことになるでしょう。決して、そうならないよう、当クリニックでは、緩和ケア経験が豊富な専門医が診療を担当しますので、安心して診療を受けてください。

実際の治療目標と鎮痛薬の使用方法

第一目標：痛みに邪魔されない夜間の睡眠
第二目標：安静時の痛みの消失
第三目標：体動時の痛みの消失

WHO方式がん疼痛治療法

WHO方式の第1段階ではNSAIDs（非ステロイド性消炎鎮痛薬）やアセトアミノフェンを使用し、必要に応じて抗うつ薬、抗けいれん薬、抗不整脈薬等の鎮痛補助薬を併用します。WHO方式の第2段階ではコデインや少量のオキシコドンなどのオピオイドを用います。第3段階ではモルヒネやオキシコドン、フェンタニルを用います。

第2段階や第3段階でも、必要に応じてNSAIDsや鎮痛補助薬も併用します。また、最初から強い痛みがある患者さんには、第3段階からスタートし、迅速にオピオイドを導入していきます。副作用対策も含めて、経験則が重要な治療であり、当クリニックでは迅速かつ安全な緩和ケアが可能です。

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