腫瘍内科（化学療法・がんゲノム診療）

緒言

「がん」は暗くて重いイメージを与える病気かもしれません。人生において「がん」という病気が現実として突きつけられた時に、治療を受けることで「治る」場合もあれば、どうしても「治せない」場合もあるでしょう。生涯において、今や2人に1人の割合で「がん」を患い、3人に1人の割合で「がん」で命を落とすと言われている現状において、「がん」は決して不運、不幸な病気ではなく、ありふれた国民病だともいえます。しかしながら、安心して最善治療をどこでも受けられるのかというと、難しい現状があります。
医師や病院によって、治療の質やスキル、経験則や治療方針にバラツキがあり、最善治療といわれる ‘標準治療’ にも格差が生じているのが実際です。本来は治癒のチャンスがあるにもかかわらず、医療サイドの都合で治せない状態になっている患者さんも少なくありません。
一方で、主治医と信頼関係を築くことが難しく、自身の「がん」とどのように付き合っていけばよいのか分からず、路頭に迷っている患者さんもいらっしゃるでしょう。さらには、効果があるかどうかも分からない、エビデンスに乏しい偽医学も数多く存在し、多くの患者さんを惑わせています。

東京目白クリニックは、クリニックという立場でありながら、大学病院やがん専門センター病院と同水準以上の最善・最良のがん治療を日々実践しています。がん患者さんにとっての生活や時間はとても大切であり、仕事や趣味と治療を両立しながら、質の高いがん診療が身近なクリニックでも受けることができる社会的意義をもっとも大切にしています。
また、「難治がん」といわれる膵臓がん、胆道がん、転移性大腸がん（主に肝転移）などの疾患に対しては、エキスパート外科医らと密に連携をとりながら、常に ‘治癒’ を目指した高度な治療戦略に基づいて、あきらめない個別化治療を実践しています。

がん患者さんの不安や心配にできる限り寄り添いながら、一人でも多くの患者さんが、常に希望をもって最善・最良のがん治療を安心して受けられるよう、「がん」と明るく上手に共存しながら、自分らしく人生を過ごせるよう、東京目白クリニックは全力でサポートすることを使命とします。

当クリニックの腫瘍内科は総合的かつ専門的

腫瘍内科とは

腫瘍とは一般的に「がん」のことを指します。がんは、手術で治すことができるのであれば、腫瘍外科の役割ですが、すべてが手術で解決できる病気ではありません。状況によって、抗がん剤に代表される薬物療法や放射線治療、緩和ケアも包括的に必要になってきます。そのような場合、がん患者さんをしっかりと総合的かつ専門的に診ることができる診療科を腫瘍内科といいます。英語では「メディカル・オンコロジー」と呼びます。

当クリニックの腫瘍内科は、安全かつ最善の抗がん剤治療のみならず、手術、放射線治療、緩和ケアのどの治療領域にも深く広く精通することで、がん患者さんにとって最善の治療方針をコーディネートできます。

外来化学療法とは（当クリニックの理念）

外来通院で行う抗がん剤治療のことを意味します。化学療法は英語では 「ケモセラピー」と言い、医療者はしばしば「ケモ」という言い方もします。
では、なぜ外来で抗がん剤治療を行うのか、ご説明をしておく必要があります。なぜならば、抗がん剤は入院で行う治療だと思われている患者さんが少なくないからです。

欧米先進諸国では早くから、支持療法（副作用対策）の進歩から抗がん剤は外来通院で受ける治療として確立されています。ところが、国内ではまだまだ抗がん剤使用への不慣れから、医療者側の都合で入院を強いられるケースが少なくないようです。

とても重要なことは、がん患者さんにとって、「ご家族と共に過ごす時間」、「病人として扱われない自由な時間」はかけがえのない大切な時間だということです。外来通院で可能な治療をあえて入院で行うことによって、そのような貴重な時間が奪われるのみならず、「自分らしく、がんと明るく共存」という、本来のがん治療の目標の足枷にもなり得ます。

仕事と治療の両立支援

また、通常のお仕事を続けながら、がん治療との両立を図っている患者さんにとって、入院より「外来化学療法」の方が望ましいと考えます。当クリニックは、「治療と仕事の両立」支援にも積極的に取り組んでいますので、何かお悩みのことがあれば、当クリニックまでお気軽にご相談ください。

まとめますと、病院で費やす時間をできるだけ少なくし、いつも通りの社会生活やご家族との日常生活を大事に送りながら、明るく抗がん剤治療を受けられる理念のもと、当クリニックは安全かつ質の高い「外来化学療法」を目指しています。

専門医による外来化学療法と徹底した安全管理

当クリニックは、日本臨床腫瘍学会が認定する腫瘍内科医（メディカル・オンコロジスト）としての専門性資格「がん薬物療法専門医」を有しています。さらには、専門医の育成・教育を担う指導医の資格も有していますので、どのようながん患者さんでも、安心して最善の治療を気軽に外来で受けることが可能です。

設備については、大学病院やがん専門病院でも設置が進んでいない、全排気型クラスII型タイプB2の安全キャビネット（BHC-1007ⅡB2日本エアーテック）を設置し、抗がん剤調整（ミキシング）は厳格な安全性管理のもとで行っています。

もちろん、抗がん剤の副作用リスクは他の薬剤より顕著であることは間違いありません。だからこそ、抗がん剤がもたらす効果（利益）より副作用リスクの方が上回らないよう、さらには、副作用の程度を極力減じるよう、当クリニックは、豊富な治療経験と高い専門性をもって安全な治療に努めています。

一方で、予期せぬ重篤な有害事象（副作用）が出現したり、がんの進行のために入院治療が必要となるケースも出てくることはやむを得ません。その場合には、当クリニックと密な連携をとっている病院施設で対応させていただきます。

当クリニックでは、がん専門病院と同水準の治療を受けることが可能です

短い待ち時間

東京目白クリニックでは、大学病院やがん専門病院施設のように、受付、採血、診察、治療開始までの長い待ち時間を要することはありません。クリニックの利を活かし、院内で迅速な血液検査診断のもと、受付から採血、診察までの待ち時間を極力減らすことに努めています。具体的には、来院してから治療開始までの待ち時間は、約30分程度を目安としています。

また、がん専門病院と同様な化学療法（抗がん剤治療）を受けることも可能ですのでご安心ください。現在診てもらっている病院で受けている治療の途中からでも、継続した治療をお引き受けすることも可能ですので、待ち時間が長くて大きな精神的ストレスを抱えていたり、通院時間が長くて大変だと思われている患者さん・ご家族の方がいらっしゃいましたら、お気軽に当クリニックまでご相談ください。

どの領域のがん腫にも専門的に対応

すべてのがん腫に対して、専門的かつ質の高いがん診療、化学療法（抗がん剤治療）を安全に受けることが可能です。
ただし、他医療機関ですでに治療が行われている患者さんの場合、現在の主治医の先生からの診療情報提供書（紹介状）が必要です。
また、診療情報提供書（紹介状）がない場合や複雑な症例の場合、これまでに受けてこられた診断・検査・治療歴を鑑みながら、最善・最良の治療方針の意思決定を行うために、先ずはセカンドオピニオン診療を受けていただくことをご了承ください。

難治がんでも、ステージⅣでも、常に ‘治癒’ を念頭に置いたあきらめない治療戦略を実践

「難治がん」は、その字のごとく治るのが容易ではない、転移・再発しやすい難しい性質を有したがん疾患のことを意味します。あるいは、5年生存率が50%を下回るがん疾患のことも指します。
東京目白クリニックは、現在持ちうる学術・経験則とスキルを駆使し、エキスパート外科医らと密な連携をとりながら、常に「治癒」のチャンスを念頭に置いた治療戦略のもとで質の高いがん診療、抗がん剤治療を行っています。

手術の前・後（周術期）の抗がん剤治療にもしっかり対応

がんの手術の前（術前）や後（術後）に再発リスクを低減するための抗がん剤治療 （補助化学療法）が必要であるにもかかわらず、距離的にも待ち時間の面でも、通院が大変な患者さんがいらっしゃいます。
その場合、現在の主治医の先生と連携をとりながら術前・術後（周術期）の抗がん剤治療をお仕事と両立させながら安全に受けることが可能です。

東京目白クリニックのがん治療専門外来

膵臓がん治療専門外来

膵臓は主に3つの部位（頭部、体部、尾部）に分けられ、解剖学的な特徴として重要血管や神経叢に囲まれている臓器です。膵臓がんが厄介なのは、容易に膵臓の外に向かって浸潤する性格を有し、がんが占拠する部位によって広がり方が異なってくるからです。
上腸間膜静脈 SMVや門脈 PV、上腸管膜動脈 SMAや腹腔動脈 CA、総肝動脈 CHAへの浸潤有無や程度によって、「切除可能 R」、「切除可能境界 （ボーダーライン） BR」、「切除不能 UR」に分けて診断されます。また、「ボーダーライン」には、門脈系のみに浸潤があるBR-PV、動脈系まで浸潤があるBR-Aと表現され手術方法 （術式） に大きな影響があります。また、遠隔臓器に転移がなくても局所での進行が強くて切除不能なステージⅢの場合、UR-LAと表現されます。一方で、遠隔臓器に転移がある場合、ステージⅣ （UR-M） と診断されます。
これらの判断には、内科、外科、放射線科ら多職種によるチーム医療が不可欠であり、切除可能か否か、ボーダーラインでも切除が見込めるのかの診断基準は施設間格差が大きいといえるでしょう。また、テクニカルな「切除可能」でも腫瘍マーカーCA19-9高値や腫瘍径が大きいオンコロジカルな「ボーダーライン」もあり、それぞれにおいて治療戦術・治療戦略が異なってきます。
知られているように膵臓がんは早期のうちに発見されることが少なく、多くは症状を有して発見される浸潤性の場合がほとんどです。
現状、ステージⅠ以上で診断される膵臓がんに対して、「いきなり手術」はすでに旧い治療体系でなんらかの形で化学療法 （抗がん剤治療） が導入される時代に突入しています。「切除可能」には術前補助化学療法、「ボーダーライン」に対してはより強度をあげた化学療法、「切除不能」には化学療法もしくは化学放射線療法が推奨されます。
昨今の抗がん剤治療の進歩や個別化がんゲノム診療が功を奏して、「ボーダーライン」や「切除不能」の膵臓がんが「切除可能」へと転向できる、いわゆるコンバージョン症例も増えてきていますので、漫然と抗がん剤治療を行うのではなく、’切除可能性’ について逐次的な再評価が重要となってきます。
一方で、いくら化学療法 （抗がん剤治療） が進歩しているとはいえ、治療成績が劇的に改善されているわけではなく、現状「難治がん」であることには変わりありません。だからこそ、治癒を目指した主軸となる手術は高度技能専門医の多くいる手術症例の多いセンター施設で行われるべきです。
東京目白クリニックは、国内のエキスパート外科医らと密に連携をとりながら、あきらめない治療戦略のもと、高度な膵臓がん治療を安全に実践しています。

【当クリニックで頻用される治療レジメン】
□modified FOLFIRINOX （mFOLFIRINOX） モディファイド・フォルフィリノックス療法

• オキサリプラチン85mg/m2 点滴静注 （120分）
• イリノテカン 150mg/ m2 点滴静注 （90分）
• レボホリナート 200mg/ m2 点滴静注 （120分）
• フルオロウラシル 2400mg/ m2 持続点滴静注 （46時間）

1サイクル期間：14日間

□GEM+nabPTX ゲムシタビン+ナブパクリタキセル 療法

• ゲムシタビン1000mg/m2 点滴静注 day1, day8, day15
• ナブパクリタキセル 125mg/m2 点滴静注 day1, day8, day15

1コース期間 ：28日間 4週目休薬

□nal-IRI+5-FU ナノリポソーム型イリノテカン （ナルイリノテカン）+フルオロシル+レボホリナート療法

• ナルイリノテカン70mg/m2 点滴静注 （90分）
• レボホリナート 200mg/ m2 点滴静注 （120分）
• フルオロウラシル 2400mg/ m2 持続点滴静注 （46時間）

1サイクル期間 ：14日間
注：UGT1A1*6もしくは*28のホモ接合体、UGT1A1*6および*28のヘテロ接合体を有する患者さんでは、1段階減量を検討

胆道がん治療専門外来

ひと言で胆道がんとは言いましても、ほかのがん腫とは異なり疾患のバリエーションが多いのが特徴です。具体的には、肝門部領域胆管がん、遠位胆管がん、胆嚢がん、十二指腸乳頭部がん、そして肝内胆管がんです。
遠隔転移がない場合、治癒を念頭に置いて治療されるべきなのですが、主軸治療となる手術レベルの施設間・医師間の格差が非常に大きいため、治療方針の標準化が難しいのが胆道がんです。
さらに、胆汁の通り道である胆管という場から発生するがんであるため、胆管炎や黄疸に対する胆道ドレナージという術が迅速に行き届く医療環境も当然ながら必要です。
それらをふまえたうえで、腫瘍因子として、高度な局所進展と領域リンパ節転移のないステージⅢまでの場合、切除可能であれば高度技能専門医の多くいる手術症例の多いセンター施設で手術が行われるべきです。

胆道がんに対する術前化学療法 (ネオアジュバント) の有用性を示した明確なエビデンスはありませんが、進行した胆道がんは腫瘍の進展範囲が不明なケースが多く、手術後の再発リスクも非常に高いため、術前化学療法という戦略が必要と考えます。
また、計画的な術前化学療法ではなくても、化学療法 (抗がん剤治療) によって「切除可能」へと転向できる、いわゆるコンバージョン症例も増えてきていますので、東京目白クリニックは、国内のエキスパート外科医らと密に連携をとりながら、高度な胆道がん治療を安全に実践しています。

遠隔転移のあるステージⅣの場合、あるいは局所進展が強い、高度な領域リンパ節転移を伴う場合には化学療法 (抗がん剤治療) が必要になってきます。
もちろん、胆道ドレナージや胆管ステントによって、胆道感染リスクのコントロールも必須です。抗がん剤治療中に胆道閉塞や胆管炎の再燃も多いため、質の高い内視鏡的処置が迅速に施すことが可能なエキスパート胆膵内科とのチーム連携も不可欠となってきます。
そして、これらの場合にも常に「治癒」のチャンスを念頭に置きながら、漫然とした抗がん剤治療ではなくエキスパート外科医との密な連携をとりながら、手術のチャンスを常に目指しながら安全かつ高度な抗がん剤治療を実践しています。

また、がんゲノム医療の進歩により、胆道の部位毎に特徴的な遺伝子異常の発現があることがわかってきています。
例えば、肝内胆管癌では線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）2 融合遺伝子異常、IDH1/2 変異、胆囊癌ではERBB2 増幅、肝外胆管癌ではBRCA変異などです。
東京目白クリニックでは、積極的な「がん個別化医療」にも取り組んでいます。

【当クリニックで頻用される治療レジメン】
□GC (ゲムシタビン+シスプラチン) +デュルバルマブ療法

• ゲムシタビン1000mg/m2 点滴静注 day1, day8
• シスプラチン 25mg/m2 点滴静注 day1, day8
• 免疫チェックポイント阻害薬
  デュルバルマブ(抗PD-L1抗体薬) 1500mg/回 点滴静注 day1

1コース期間：21日間

□GCS (ゲムシタビン+シスプラチン+S-1) 療法

• ゲムシタビン1000mg/m2 点滴静注 day1
• シスプラチン 25mg/m2 点滴静注 day1
• S-1 体表面積に準じた投与量 1日2回 (朝・夕食後) 経口 day1-7

1サイクル期間：14日間

転移・再発大腸がん （主に大腸がん肝転移） 治療専門外来

ステージⅣでも治癒ポテンシャルのある大腸がん肝転移

昨今の著しい抗がん剤治療の進歩に併せて、診療ガイドラインの普及や副作用対策（支持療法）の進歩もあり、最善治療の標準化が進んでいることはとても喜ばしいことです。
一方で、抗がん剤治療はがん患者さんをマネジメントする手段のひとつであり、それが目的化されすぎることで、個々の患者さんの治癒ポテンシャルを奪ってしまうケースも少なくありません。その代表的な疾患としてあげられるのが転移性大腸がんです。
転移・再発の５割以上のケースで肝臓に病巣がみられるのですが、他のがんの転移であれば、治療の目的は緩和的な意味合いとなることが多いかもしれません。しかしながら、大腸がん肝転移の場合、その治療戦術・治療戦略はまったく異なってきます。手術の介入によって、治癒ポテンシャルを有する疾患です。
さらには、大場院長の英語論文業績ですが、肝切除後に高い再発リスクはあるものの、それが再度切除することが可能であれば、治癒ポテンシャルは失われないままであることを示したエビデンスがあります（Surgery 2016; 159: 632-40）。

昨今、さまざまなバイオマーカーの登場やがんゲノム診療の普及などによって、盛んに「個別化」「プレシジョンメディシン」と称される医療がもてはやされていますが、一人でも多くの治癒ポテンシャルを有する大腸がん患者さんを見逃さない努力も、重要な個別化医療のひとつであると考えます。
それを可能にするのは、決して、一つの診療科、一人の主治医のみで大腸がん患者さんを抱え込むのではなく、肝臓外科医、呼吸器外科医などを交えた多職種連携によるチーム医（multidisciplinary team; ＭＤＴ）が必要となってきます。

ある地域がんセンター病院で「もう治せませんよ」という診断のもとで漫然と抗がん剤治療を受けていた、大腸がん肝転移の患者さんのＣＴ画像を、世界中のエキスパート肝臓外科医にみせたところ、実に６割以上の患者さんが、手術できるポテンシャルがあったという結果も報告されています（Br J Sur 2012; 50: 1590-601）。
国内においても、地域や病院が違えば、程度の差はあれ、それに似た状況があるような気がします。本当は治せたはずだったのに、身近な主治医の独断で治らない大腸がんになってしまっている可能性が少なくありません。
この話は何も大腸がんに限った話ではなく、進歩した有効性の高い抗がん剤治療の登場によって、他のがん腫でも同様な場面が増えてきています。

再発してもあきらめてはいけない大腸がん

大腸がんは再発しても治せるポテンシャルがあります。

一般論でいうと、がんの再発とは、治ることから遠ざかる不運な出来事です。そして、最初にいくらベストが尽くされたとしても、どんなに優れた外科医に手術をしてもらっても、再発してしまうことは時折みられます。

再発リスクが高いとわかっている場合には、手術の前もしくは後（周術期）に、抗がん剤治療を行うことが推奨されます。このような抗がん剤治療のことを　「補助化学療法」と呼びます。
要するに、再発リスクをできるだけ減らすことで、治癒する確度をより高める戦略の一つだといえるでしょう。

ところが、例外的な疾患もあります。とくに大腸がんの場合がそうです。
現在、大腸がんの罹患数は、国内で年間15万5０００人以上、男女合わせた全体で1位となっています（国立がん研究センターがん情報サービス）。
また、女性の場合、死因の1位のがんであることがあまり認識されていないようです。
実は進行したステージⅢの大腸がんでもしっかり手術を行えば10年生存率が70％を越えている予後が比較的良いがん疾患だといえます。
それにもかかわらず、なぜ死亡数が年次推移でみると増え続けているのでしょうか。カギは、転移しやすい臓器が肝臓であること、ステージⅣでも治るチャンスがあるにもかかわらず、治療戦略が病院や医師によって大きな格差があることが挙げられます。
不思議なことに、大腸がんは、なぜか肝臓を好んで転移しやすい特徴があります。次いで肺にもしばしば転移します。
しかし、だからといって決してあきらめてはいけません。再発しても切除が可能であれば、何度も「治癒のチャンス」があるということです。

このような大腸がんのふるまいを知らない医師は意外と多いのです。そのため、手術で治せるかもしれない転移なのに、「もう治らない」からと漫然と抗がん剤が投与され続け、治せるチャンスが主治医によって奪われている患者さんが世の中にはたくさんいらっしゃいます。

ちなみに、大場院長が東京大学医学部附属病院に勤務していたとき、過去17年間に大腸がん肝転移の手術を受けた371人の患者さんのデータを解析したところ、5年生存率は54％、10年生存率は41％でした（Ann Surg Oncol 2014; 21: 1817-24）。
そして、ぜひ知っていただきたいことは、大腸がん肝転移の手術後にも再発してしまうことはしばしばあります。同じ肝臓の場合もありますし、肺やその他の部位に再発することもあるでしょう。
それでも、再発したら終わりではありません。繰り返し手術が可能だった患者さんが全体のなかで半数もいらっしゃるという事実です。
そのようにがんと前向きに、その都度、繰り返し手術が可能であれば、最終的に４～５割の患者さんは本当に治っていくのです。もし大腸がんが転移してしまったとしても、個別のケースにもよりますが、治るチャンスを絶対にあきらめてはいけないと繰り返し申し上げておきます。

以下は、転移性大腸がんを治すための3つの必須ポイントとなります。
東京目白クリニックでは、ステージⅣでもあきらめない大腸がん治療戦略を日々実践しています。

1. 専門的な抗がん剤治療（化学療法）を、安全かつ有効に組み合わせること。
2. エキスパート肝臓外科医もしくは呼吸器外科医との密な連携が必要。
3. 一度の肝切除や肺切除で解決しないことがしばしばあるため、再発しても決してあきらめないこと。

リキッド・バイオプシー Guardant360® ver2.12
83遺伝子パネル検査実施可能（自費診療）

東京目白クリニックでは、国内のクリニックとしては初の、がん遺伝子異常を検出するリキッド・バイオプシー （血液中の腫瘍由来 ctDNA を解析）『Guardant360® ver2.12』が実施可能です。『Guardant360® ver2.12 』は、血液サンプルを用いるだけで、相同組換え修復（homologous recombination repair: HRR）関連遺伝子、NTRK1/2/3 融合遺伝子を含む 83遺伝子の変異検出および、免疫チェックポイント阻害薬治療の効果予測バイオマーカーとなり得る高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）と血液中腫瘍遺伝子変異量高スコア（blood TMB: bTMB-High）の確認も検出可能です。
詐欺的なリキッド・バイオプシーも横行している現況、当院では、正しい「がんゲノム医療」へ気軽にアクセスできる取り組みを実践しています。
また、血液サンプルによる遺伝子パネル検査の結果に基づきながら、学術・経験豊富な腫瘍内科専門医による高度な「がん個別化医療」が可能な国内唯一のがん診療専門クリニックです。

■Guardant360® ver2.12 リキッド・バイオプシー遺伝子パネル検査
検査費用 （自費診療）

• 初回　530,000円 （税込583,000円）
• 2回目以降 420,000円 （税込462,000円）

解析結果到着までの所要期間
血液を10mL×2本採取いたします。血液サンプルは即座に米国へ配送されます。米国で遺伝子解析が行われ、解析結果が到着するまで血液採取日より約10日間ほど要します。

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